Fehler bei der Therapie von Gefäßkompressionssyndromen

Alle vaskulären Kompressionssyndrome können auf eine verstärkte Lordose der Lendenwirbelsäule zurückgeführt werden. Es ist daher keine Seltenheit, dass mehrere Gefäßkompressionssyndrome gleichzeitig bei einer Patientin (meist sind Frauen betroffen) auftreten.

Bei venösen Kompressionssyndromen wird der Blutstrom aus der gestauten Vene über Umgehungskreisläufe zum Herzen zurückgeleitet. Diese venösen Umgehungskreisläufe können ihrerseits infolge der verstärkten Lordose komprimiert werden, sodass sich die einzelnen Gefäßkompressionssyndrome gegenseitig beeinflussen.

Für die Beschwerden des Patienten, vor allem aber für seine erfolgreiche Therapie, ist es daher unerlässlich, alle bekannten Gefäßkompressionssyndrome aufzudecken.

In einem zweiten Schritt muss der quantitative Einfluss jedes einzelnen Gefäßkompressionssyndroms auf das gesamte Krankheitsbild bestimmt werden. Dazu sind nicht nur Messungen der Blutströmungsgeschwindigkeit an zahlreichen Stellen im venösen und arteriellen Kreislauf erforderlich, sondern auch die umgeleiteten Blutvolumina müssen gemessen werden. Sie sind von entscheidender Bedeutung für die Auswirkung einer Gefäßeinengung.

Dazu haben wir die PixelFlux Software entwickelt, mit der solche exakten Messungen erstmals möglich werden.

Ohne eine Abwägung der Druckverhältnisse an verschiedenen Stellen des venösen Kreislaufes und ohne eine Messung der umgeleiteten Blutvolumina und ohne eine Bestimmung der Reservekapazität der Umgehungskreisläufe ist ein Therapieerfolg gefährdet bzw. unwahrscheinlich.

In meiner Praxis sehe ich häufig Patientinnen, die nach der Diagnose eines Gefäßkompressionssyndroms chirurgisch oder interventionell behandelt wurden und bei denen die Beschwerden fortbestehen, da die oben genannten Umstände außer Acht gelassen wurden.

Im Folgenden gebe ich daher einige Beispiele für verhängnisvolle Fehleinschätzungen und Fehlbehandlungen verschiedener Gefäßkompressionssyndrome, um auf die Risiken bestimmter Behandlungsmethoden hinzuweisen.

 

Embolisationen der Eierstocksvenen und von Beckenvenen bei Patientinnen mit pelvinem Kongestionssyndrom

 

Das pelvine Kongestionssyndrom besteht in einer Stauung venösen Blutes in den Beckenorganen. Am häufigsten sind davon die Gebärmutter und der linke Eierstock betroffen. Aber auch andere Organe im kleinen Becken wie die Scheide, bei Männern die Prostata, die Harnröhre, der Mastdarm und die Harnblase können in unterschiedlichem Ausmaß venös gestaut sein. Die Folge dieser venösen Stauung sind chronische, häufig zu Beginn der Menstruation besonders starke Schmerzen im Bereich der genannten Organe.

Eine häufig geübte Behandlung ist bei diesen Patientinnen die Verödung der linken Eierstocksvene, manchmal auch der rechten Eierstockvene und weiterer Beckenvenen. Auslöser dieser Behandlung ist regelmäßig der Nachweis linksseitig gestauter Beckenvenen in einer Phlebografie oder einer MR-Angiografie oder einer CT-Angiografie. Mit dem Nachweis der erweiterten Venen meint man dann, die lokale Ursache des Schmerzes gefunden zu haben. Die Überlegung der behandelnden Ärzte geht dann dahin, die Erweiterung der Venen dadurch zu beseitigen, indem man die Venen selbst beseitigt. Dazu werden diese Venen im Rahmen einer Katheteruntersuchung häufig verödet, indem Metallspiralen in die Venen gelegt werden, oder sie werden im Rahmen eines laparoskopischen Eingriffes unterbunden.

Nach meiner Beobachtung führt dies häufig zu nach kurzzeitiger Besserung zu noch stärkeren Schmerzen im kleinen Becken, in der linken Flanke und im Bereich der linken Niere.

Ursache für diesen Behandlungsmisserfolg ist eine unzureichende Kenntnis der Zusammenhänge der Blutstauung im Becken und ihrer Ursachen. Meist wird gar nicht nach Ursachen gesucht, sondern eine Wandschwäche der linken Eierstocksvene unterstellt. Dabei wird nicht gefragt, warum ausgerechnet die linke Eierstocksvene eine Wandschwäche haben soll, wenn andere Venen keine Erweiterung aufweisen. Diese Wandschwäche sei die Ursache für die Aufdehnung der Vene, wird häufig erklärt. Manchmal wird auch unterstellt, dass Venenklappen nicht richtig schließen und daher sich die Vene wie eine Krampfader erweitert.

Tatsächlich jedoch ist regelmäßig ein Druckanstieg in der Eierstocksvene die Ursache ihrer Erweiterung. Dieser Druckanstieg wird ausgelöst durch eine Einengung der linken Nierenvene, wenn eine verstärkte Lordose die Lendenwirbelsäule in Richtung Bauchwand drängt und damit die linke Nierenvene, die die Wirbelsäule oberhalb des Nabels von links nach rechts überquert, von hinten komprimiert. Da die linke Eierstocksvene im rechten Winkel in die linke Nierenvene mündet, pflanzt sich der gesteigerte Druck aus der linken Nierenvene in die linke Eierstocksvene fort. Nachdem anfänglich zunächst eine Erweiterung der Eierstocksvene eintritt, kommt es später zu einer Schlängelung der Vene wie bei einer Krampfader am Bein. Diese Krampfader ist, wie der Name schon sagt, Ursache krampfartiger und drückender Schmerzen im Becken und in der linken Flanke beziehungsweise im linken Unterbauch. Bei weiterem Druckanstieg und geringem Druck in den Beckenvenen kommt es dann zur Umkehrung des Blutstromes in der Eierstocksvene.

Der Körper hat damit einen (primären) Umgehungskreislauf geschaffen, der es ihm erlaubt, das gestaute Blut der linken Niere auf Umwegen zum Herzen zurückzutransportieren. Dieser Umweg verläuft zunächst über die linke Eierstockvene, über den linken Eierstock und den linken Eileiter zur Gebärmutter, durchquert die Muskulatur der Gebärmutter und führt dann über Venen an der rechten Flanke der Gebärmutter beziehungsweise über den rechten Eierstock das Blut der tiefen rechten Beckenvene zu. Von dort aus steigt es über die oft sehr deutlich erweiterte, dann oft auch schmerzhafte rechte tiefe Beckenvene in die oberflächliche rechte Beckenvene auf, von der es dann in gerader Linie in die untere Hohlvene und über diese zum Herzen zurück transportiert wird.

Das Funktionieren dieses Umgehungskreislaufes hängt ganz entscheidend von den Druckverhältnissen in den Gefäßen und Organen ab, die von der umgeleiteten Blutmenge passiert werden müssen. Von Natur aus sind die Gefäße in ihrer Weite dem Blutbedarf jener Organe angepasst, die sie versorgen. Dies bedeutet, dass die Eierstocksvene nicht genügend Fassungsvermögen für die große Blutmenge hat, die durch die Niere fließt.

Die Niere ist das am stärksten durchblutete Organ im gesamten Bauchraum, da ihre Durchblutung nicht nur den Eigenbedarf der Niere decken muss sondern die Niere als Filterorgan für das gesamte Körperblut fungiert und daher um ein Vielfaches mehr Blut erhält, als aufgrund der Größe des Organes zu erwarten wäre. Kommt es nun zur Stauung des Abflusses aus der Niere durch eine Kompression der linken Nierenvene, entsteht rasch ein hoher Druck durch das sich in den Umgehungskreisläufen ansammelnde hohe Blutvolumen. Dieser Druck führt zu der oben erwähnten Erweiterung der Venen im Umgehungskreislauf und dazu, dass alle beteiligten Venen einem verstärkten Druck ausgesetzt werden. Dieser verstärkte Druck führt zur Schädigung der Venenwand, damit zu ihrer Entzündung und in der Folge zu den oft unerträglichen Schmerzen.

Wird nun, wie es häufig geschieht, dieser Umgehungskreislauf durch chirurgische oder interventionelle Maßnahmen abrupt unterbrochen, kommt es zu einem weiteren Druckanstieg in der linken Nierenvene. Da infolge der Unterbrechung der etablierten Umgehungskreisläufen der Druck in den bis dahin erweiterten Venen sofort nachlässt, empfinden die Patienten häufig in den ersten Stunden, Tagen und Wochen eine Linderung ihrer Schmerzen. Dies erklärt sich durch die nachlassende Entzündung in den ehemals erweiterten Venen, die nun kollabieren.

Der meist übersehene Nachteil dieses Vorgehens liegt darin, dass es durch Unterbrechung der Umgehungskreisläufen zu einem erheblichen weiteren Druckanstieg in der linken Nierenvene kommt. Dieser Druckanstieg erzwingt den Abfluss des gestauten Blutes über bis dahin nicht genutzte kleinere Venen im Bereich der Bauchhöhle, des Rückens und des Beckens. Da diese Venen nicht auf die plötzliche Volumenüberlastung vorbereitet sind werden sie rasch aufgedehnt was eine Entzündung dieser Venen nach sich zieht. Der Körper schafft sich neue Umgehungskreisläufe, nachdem ihm der bis dahin etablierte Umgehungskreislauf genommen wurde. Da die nun sekundär benutzten Venen ein noch geringeres Lumen als die primär genutzten Venen haben, dies war ja der Grund, warum das Blut zunächst über diese etwas weiteren Venen abgeleitet wurde, ist der Druck in diesen sekundären Umgehungskreisläufen noch höher als zuvor, die Entzündung stärker und die Schmerzen infolgedessen noch stärker als vor der Behandlung.

Dieser hier beschriebene Krankheitsverlauf kann leider sehr häufig nach entsprechenden Eingriffen beobachtet werden, sodass ich aus eigener Erfahrung dringend davon abraten möchte, beim Nachweis eines pelvinen Kongestionssyndrom die etablierten Umgehungskreisläufe zu unterbinden.

Gleiches gilt natürlich für die Entfernung von Organen, die diese Umgehungskreisläufen erst gewährleisten. Es ist daher mit den gleichen Folgeerscheinungen zu rechnen, wenn der linke Eierstock oder die Gebärmutter entfernt werden, unter der Hoffnung, dass damit die Beschwerden, die auf die venöse Stauung dieser Organe zurückgehen, verschwinden. Dies ist nach meiner Erfahrung nicht zu erwarten. Stattdessen treten häufig nach kurzer Zeit, oft schon nach einigen Wochen, unerträgliche Schmerzen in den sekundären Umgehungskreisläufen auf.

Leider werden dann die Patientinnen häufig von den Ärzten, die die Verödung oder Organentfernungen vorgenommen haben, nicht mehr weiterbehandelt, da aus deren Sicht der Eingriff technisch gelungen ist und aufgrund des fehlenden Gesamtkonzeptes der lordogenetischen Gefäßkompressionssyndrome keine weitere Behandlungsmöglichkeit gesehen wird.

Die Patientinnen werden dann häufig zum Psychologen oder Psychiater geschickt mit dem Hinweis, dass sie nun unter einem „Schmerzverstärkungssyndrom“, einem „zu starken Schmerzgedächtnis“ oder an einer psychischen Erkrankung leiden würden.