Zum Problem der Winkelmessung beim Wilkie-Syndrom

Die Kompression des Duodenums zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior kann zur Passagestörung in der Pars horizontalis duodeni führen mit  postprandial heftigen Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Aufstoßen, Übelkeit und kann dann erheblichen Gewichtsverlust nach sich ziehen. Dieses Krankheitsbild wird als Arteria mesenterica superior Syndrom, SMA-Syndrom oder Wilkie-Syndrom bezeichnet.

Zur Diagnostik dieses Krankheitsbildes ist eine funktionelle Sonografie während und nach der Nahrungsaufnahme erforderlich, die zeigt, dass die Nahrung gegen die Klemme aus Aorta und Arteria mesenterica superior anrennt und dabei der rechtsseitige Anteil der horizontalen Portion des Duodenums sich erheblich aufweitet, wobei der Anteil zwischen den beiden Arterien eng bleibt. Dabei sollte es in typischen Fällen zu einer Konfiguration wie bei einer geschweiftem Klammer kommen.

Kompression des Duodenums bei hohem peristaltischem Druck und noch höherem Gegendruck der Gefäßklemme aus Aorta ( untern) und A. mesenterica superior (oben)

Damit wird deutlich, dass eine starke treibende Kraft, das Duodenum gegen die Klemme aus Aorta und Arteria mesenterica superior drängt, sodass sich das Duodenum maximal erweitert und dennoch nicht in der Lage ist, den Spalt zwischen Aorta und superior ausreichend aufzuweiten, um einen ausreichenden Nahrungstransport zu gewährleisten.

Häufig wird die Diagnose gestellt, wenn der Winkel zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior schmal ist.

In meiner eigenen jahrelangen Erfahrung mit vielen Patienten, die unter der Verdachtsdiagnose eines Wilkie-Syndroms vorgestellt wurden, muss ich davon abraten, sich auf dieses Winkelzeichen zu verlassen.

Aus mehreren Gründen ist dieses Zeichen vollkommen unzuverlässig:

• Erstens kann sich während der Nahrungspassage der Winkel zwischen beiden Gefäßen erweitern, da das Duodenum normalerweise genügend Kraft aufbringt, die Arteria mesenterica superior anzuheben. Da die Winkelmessung zwischen beiden Arterien häufig nüchtern vorgenommen wird, ist leicht einsehbar, dass ein enger aorto-mesenterialer Winkel bei einem nüchternen Patienten kein verlässliches Kriterium sein kann, da im Alltag die Probleme nicht bei leerem sondern bei vollem Magen auftreten. Auch eine CT-Aufnahme nach Nahrungsaufnahme kann in die Irre führen, da das Duodenum sich nur in größeren Abständen kontrahiert. Sollte die Aufnahme zwischen zwei Kontraktionswellen gemacht worden sein, kann der Winkel zwischen beiden Arterien wieder kollabieren und daher eine Engstelle vortäuschen, die bei Kontraktion des Duodenums verschwindet.

Die einzige verlässliche Methode ist hier die funktionelle Sonografie, das heißt die kontinuierliche Beobachtung der Pars horizontalis duodeni und der anderen Duodenalanteile nach Nahrungsaufnahme, wobei der Patient eine bedeutende Rolle spielt. Er muss nämlich beschreiben, welche Symptome auftreten oder nicht auftreten, sobald die Nahrung zwischen Aorta und Arterie mesenterica superior hindurchtritt. Diese Passage wird am Bildschirm gemeinsam mit dem Patienten verfolgt. Dies ist im CT oder MRT ohnehin nicht möglich, da der Patient alleine im Raum ist. Nur aus der Kombination von subjektiven Symptomen, die der Patient schildert und dem gleichzeitigen Stopp der peristaltischen Welle an der Gefäßklemme kann die Diagnose zuverlässig gestellt werden.

Allenfalls können ähnliche Aussagen bei einer Durchleuchtung nach Nahrungsaufnahme gemacht werden. Hier aber sieht man die Arterien nicht direkt, der Darm ist gut erkennbar, da er mit kontrastreicher „Nahrung“ (Bariumbrei) gefüllt ist. Aber es kann gezeigt werden, ob es zu einem Aufstau in der rechtsseitigen Portion der Pars horizontalis duodeni kommt. Allerdings ist die Untersuchung mit einer Strahlenbelastung verbunden, wohingegen die Ultraschalluntersuchung vollkommen unschädlich ist und jene Nahrung verwenden kann, die dem Patienten im wirklichen Leben besondere Schwierigkeiten macht.

• Bei der Winkelmethode ist außerdem zu beachten, dass bei Betrachtung des Winkels von der Seite (Winkelmessung in der Sagittalebene) ein schmaler Winkel auch dann erscheinen kann, wenn die Arterien seitlich voneinander abweichen. Dann entsteht bei einem schmalen Winkel in seitlicher Betrachtung ein weiter Winkel bei der Betrachtung von oben (Frontalebene). Häufig wird jedoch nur der Winkel in der Sagittalebene bestimmt. Das Duodenum kann sich aber unter der seitlich ausgewichenen Arteria mesenterica superior hindurchschlängeln und über die Aorta hinwegschlängen, ohne überhaupt an irgendeiner Stelle eingeengt zu sein.

Die Winkelmessungen ist daher ungeeignet, um ein Wilkie-Syndrom nachzuweisen oder auszuschließen!