Embolisation – Irrweg bei venösen Kompressionssyndromen
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Die Embolisation erweiterter Venen bei Kompressionssyndromen

 

Wenn der Rückstrom des venösen Blutes zum Herzen gestört wird dehnen sich die betroffenen Venen aus. Eine Ursache dafür kann zum Beispiel die Kompression einer Vene sein. Das venöse Blut staut sich dann vor dem Strömungshindernis. Dort baut sich ein erhöhter Blutdruck auf, der zur Verlangsamung der Blutströmung vor dem Hindernis führt. Am Hindernis selbst kommt es zu einer stark beschleunigten Strömung. Die Situation ist der eines Stausees vergleichbar. Im Stausee stagniert der Fluss, an der Staumauer stürzt sich die Strömung stark beschleunigt über das Hindernis.

Im Fall der venösen Kompressionssyndrome kommt es daher auf der dem Herzen abgewandten Seite der Kompression zu einem hohen Druckaufbau. Die Vene dehnt sich dadurch wie ein Stausee aus. Diese Dehnung ist sehr schmerzhaft. Die Verlangsamung der Blutströmung kann so weit gehen, dass überhaupt kein Blut mehr auf normalem Wege abfließt. In der aufgestauten Vene besteht ein höheres Risiko zur Entwicklung von Thrombosen. Von dort können sich Embolien ausbreiten, meist als Lungenembolie, in manchen Fällen auch als Schlaganfall.

Ab einer gewissen Höhe des Stauungsdruckes muss sich das aus der Peripherie anströmende Blut neue Wege zum Herzen suchen. Dazu fließt es über kleinere Venen ab. Normalerweise strömt der nun gestauten, größeren Vene, dass Blut aus diesen kleineren Venen zu. Durch die Stauung steigt der Druck in der Hauptvene jedoch so stark an, dass nun das Blut in die kleineren Venen zurückfließt. Das bedeutet, dass die Organe, aus denen das Blut kommt, nun mit zusätzlichem venösem Blut überflutet werden, anstatt sich zu entlasten. Dies führt zu starken Schmerzen in den betroffenen Organen. Zumeist sind dies im Becken der linke Eierstock und die Gebärmutter, oft auch die Scheide und der Mastdarm, bei Männern die Prostata.

Diese sogenannten Mittellinienorgane nehmen nun das Blut aus der gestauten Beckenvene auf und leiten es auf die rechte Seite ab. Dazu fließt Blut aus der linken Beckenvene rückwärts über die kleineren Organvenen in die betroffenen Mittellinienorgane, rückwärts durch diese Organe, auf die rechte Seite dieser Organe und von dort in die rechtsseitigen Beckenvenen.

Diese Situation wird als pelvines Kongestionssyndrom bezeichnet.

Bei der Untersuchung der betroffenen Patientinnen und Patienten fallen häufig stark erweiterte Venen im Becken, im Dammbereich, in den inneren und äußeren Genitalien oder am Mastdarm (Hämorrhoiden) auf. Besonders auffällig ist die Erweiterung der linken Eierstocksvene/Hodenvene (Vena ovarica sinistra/Vena spermatica sinistra), die mit stark erweiterten Venen an der Gebärmutter oder an der Prostata in Verbindung steht.

Da diese Venen bei der Untersuchung der Patienten sehr schmerzhaft sind wird nun nicht selten empfohlen, diese Venen auszuschalten.

Diese Empfehlung wird unter der Vorstellung ausgesprochen, dass die Unterbrechung der Durchblutung in diesen gestauten Venen die Schmerzen lindern müsse.

Daher wird den Patientinnen und Patienten empfohlen, mittels eines Katheters, der über periphere Venen, zumeist aus der Leistengegend, eingeführt wird, diese Venen zu verschließen. Dazu wird die Vena ovarica sinistra, oft auch zahlreiche Venen um die Gebärmutter herum und die Vena ovarica dextra, die rechte Eierstocksvene, mit Drahtknäulen, sogenannten Coils, verschlossen. Dieser Vorgang wird als Embolisation oder Coiling bezeichnet.

Leider ist diesen Maßnahmen nicht selten nur kurzer Erfolg beschieden. Bei der Planung des Eingriffes wird oftmals vollkommen außer Acht gelassen, warum die Venen erweitert sind, die man zu verschließen beabsichtigt. Es wird ohne weitere beweisende Diagnostik behauptet, dass die Venen erschlafft seien und dass daher das Blut in ihnen versackt oder in sie zurückfließt.

In vielen Fällen jedoch sind diese Venen deshalb erweitert, weil das Blut aus Ihnen nicht abfließen kann. Es kann sich an einem Hindernis stauen, zum Beispiel am Kreuzbein oder der Wirbelsäule. Es kann aber andererseits auch eine große Blutmenge aus anderen Organen in die gestaute Vene umgeleitet worden sein und deren Transportkapazität damit überfordert haben. Dies ist regelmäßig beim sogenannten Nussknackerphänomen der linken Nierenvene zu beobachten.

Da die Diagnostik des Nussknackerphänomens oftmals sehr schwierig ist, wird es häufig übersehen. Nicht selten sogar wird die Diagnose in Abrede gestellt, obwohl gezielt nach ihr gesucht wurde! Die dazu eingesetzten Verfahren, die Computertomografie und die Magnetresonanztomografie zeigen im Wesentlichen jedoch nur die erweiterten Venen. Die Blutströmungsrichtung und der Druck in den Venen werden jedoch nicht dargestellt. Außerdem bedarf es besonderer Erfahrung und der jahrelangen Beschäftigung mit Gefäßkompressionssyndromen, um mit den Standardverfahren der Radiologie das Nussknackerphänomen in jedem Fall zu entdecken.

Wird nicht erkannt, dass die Stauung der Venen auf einer Volumenüberladung durch das Nussknackerphänomen oder durch eine Drucksteigerung durch den behinderten Abfluss des Blutes aus dem Becken verursacht wird, dann besteht ein sehr hohes Risiko für die Embolisation.

Der Verschluss der erweiterten Venen verstärkt regelmäßig die vorbestehenden Symptome. Zumeist ist nach dem Eingriff eine kurzzeitige Beschwerdelinderung zu beobachten, die nach wenigen Wochen oder Monaten in eine Verstärkung der Schmerzen über das vor dem Eingriff bestehende Maß hinausgeht. Dies liegt daran, dass mit dem Eingriff der Blutdruck in den gestauten Venen zunächst sinkt. Die fehlende Dehnung der nun embolisierten Venen geht mit einer Reduktion der Schmerzen einher. Da aber die Ursache für die Erweiterung der Venen nicht erkannt wurde, bleibt ein hoher Druck in der vorgeschalteten linken Nierenvene oder in der linken Beckenvene bestehen. Dieser hohe Druck sucht weiter nach einer Entlastung, da mit der Embolisation die bis dahin bestehenden Umgehungskreisläufe verschlossen wurden, die bis dahin den Rückstrom des Blutes zum Herzen wenigstens unter erschwerten Bedingungen aufrechterhalten hatten. Nach deren Wegfall muss das Blut aus den gestauten Venen nun über noch kleinere Venen als zuvor zum Herzen abtransportiert werden. Da die unverändert sehr hohe Blutmenge nun über noch engere Gefäße gedrängt wird, dehnen diese sich erneut sehr stark auf, im Verhältnis zu ihrer Ausgangsgröße noch mehr als die embolisierten Venen, die zunächst das Ziel der Behandlung waren. Daher kommt es nach einem kurzen Intervall der Schmerzreduktion oft zu unerträglichen Schmerzen in den gleichen Regionen wie vor der Embolisation und zusätzlich an anderen Stellen, wo sich nun neue Umgehungskreisläufe entwickeln.

Daher ist prinzipiell von einer Embolisation erweiterter Venen im Bauch- und Beckenraum abzuraten, solange nicht mit Sicherheit Gefäßkompressionssyndrome ausgeschlossen wurden.

Die richtige Vorgehensweise in solchen Fällen ist die subtile Darstellung der Blutströmungsverhältnisse in allen Venen des Bauch- und Beckenraumes, gegebenenfalls auch der Genitalregion, des Rückens, der Beine und anderer Körperregionen mit dem Ziel die Blutvolumina in den Hauptvenen und den Umgehungskreisläufen zu messen. Nur so kann sichergestellt werden, dass ein Eingriff Erfolg hat. In der Regel kommt es darauf an, die eingeengten Gefäße erneut für größere Blutvolumina durchgängig zu machen. Mit der Embolisation wird das Gegenteil davon erreicht.

 

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