Ein neues sonographisches Zeichen für eine schwere orthostatische Beckenvenenstauung
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Viele Patienten mit vaskulären Kompressionssyndromen leiden unter Schmerzen im Unterbauch, die in die Beine ausstrahlen und manchmal mit einer Schwellung der Beine oder der äußeren Genitalien einhergehen. Bei Frauen ist die Dyspareunie eine häufige, schwächende Folge der massiven Stauung der inneren und äußeren Genitalien.
Einige dieser Patienten können nicht einmal für kurze Zeit stehen oder sitzen. Um einer Ohnmacht vorzubeugen, müssen sie sich hinsetzen oder hinlegen, um sich von der rasch zunehmenden Tachykardie, der Benommenheit, dem Schwindelgefühl und den zunehmenden Schmerzen im Unterbauch und in den Beinen zu erholen und eine Ohnmacht zu vermeiden.
Bei diesen Patienten ist es wichtig, den Grad des orthostatischen Perfusionsabfalls zu bestimmen, d. h. die Volumenstromdifferenzen in der oberen Bauchaorta zu ermitteln, wenn diese Patienten von einer horizontalen in eine aufrechte Haltung des Rumpfes übergehen. Sehr oft fällt es ihnen nicht nur schwer zu stehen, sondern auch zu sitzen. Aus physikalischer Sicht weisen Stehen und Sitzen wichtige Gemeinsamkeiten auf – die Schwerkraft zieht parallel zur Ausrichtung des Rumpfes das Blut in die untere Körperhälfte in Richtung Becken und – beim Stehen – in die Beine und Füße.
Ich berichte hier über ein neues Anzeichen einer schweren venösen Stauung im Becken bei einer Patientin, die es nicht ertragen konnte, für kurze Zeit zu stehen. Selbst wenn sie während ihrer Arbeit als Friseurin herumlief, konnte sie nicht länger als 2 Stunden arbeiten und brauchte dann wegen der oben genannten Symptome eine Pause.
Der Volumenabfall in der Aorta war extrem, sobald die Patientin von einer horizontalen in eine vertikale Haltung wechselte.
Das Perfusionsvolumen der Aorta sank von 2677 ml/min auf nur noch 637 ml/min, was einer orthostatischen Reduktion des zirkulierenden Blutflussvolumens um 76 % entspricht!
Bei dieser Patientin beobachtete ich eine beeindruckende Verringerung des Herzzeitvolumens schon von einem Herzschlag zum nächsten anhand des Dopplersignals innerhalb des Truncus coeliacus im Stehen.
Bei der Inspiration wurde ein stetiger und kontinuierlicher linearer Rückgang des Herzzeitvolumens beobachtet. In Anbetracht des konstanten Querschnitts des Truncus coeliacus entspricht die Abnahme der Flussgeschwindigkeit direkt der Abnahme des Herzzeitvolumens von 100% auf 56% in der kurzen Zeitspanne von nur 6 Herzschlägen:
Herzschlag |
Flussgeschwindigkeit (cm/s) |
Relative Verringerung des Flussvolumens |
1. Schlag |
91,7 |
100% |
2. Schlag |
77,5 |
84% |
3. Schlag |
65,8 |
72% |
4. Schlag |
60,8 |
66% |
5. Schlag |
52,5 |
57% |
6. Schlag |
51,7 |
56% |
Dieser Effekt war nur bei der Inspiration, nicht aber bei der Exspiration zu beobachten.
Meine Erklärung für diese unterschiedliche Reaktion des Kreislaufs in Abhängigkeit von der Zwerchfellposition:
Bei der tiefen Inspiration ist das Zwerchfell maximal kontrahiert und steht an seinem tiefsten Punkt. Damit wird das Thoraxvolumen vergrößert, gleichzeitig aber maximaler Druck auf die Bauchhöhle ausgeübt. Dann drückt das Zwerchfell den Darm in das Becken. Nicht nur die Bauchorgane werden nach unten gedrückt, sondern der hohe Druck im Bauchraum, der durch das Herunterdrücken des Zwerchfells entsteht, übt einen Gegendruck auf den venösen Rückfluss aus dem Becken aus. Sobald der Patient also tief einatmet und das Zwerchfell in dieser Position hält, kann plötzlich nur noch wenig Blut aus dem Becken zurückfließen, um das Herz wieder zu füllen. Die Füllung der linken (und der rechten) Herzkammer wird also nur durch das Halten des Zwerchfells in einer tiefen Einatmungsposition deutlich reduziert. So sinkt das Herzzeitvolumen von Herzschlag zu Herzschlag mit einer beachtlichen Geschwindigkeit, wie das Ultraschallbild und die Tabelle oben zeigen.
Bei der Ausatmung wird das Zwerchfell maximal entspannt, so dass es seine kuppelförmige Position wieder einnehmen kann. Dadurch verringert sich das Lungenvolumen, aber das Bauchvolumen vergrößert sich, so dass der Druck auf die Blutgefäße abnimmt, was wiederum einen leichteren Aufwärtsstrom des Blutes aus dem Becken zum Herzen ermöglicht. Dies ist meines Erachtens der Grund dafür, dass bei demselben Patienten während der Exspiration kein Absinken des Herzzeitvolumens beobachtet werden kann.
Dies könnte ein wertvolles und einfaches Zeichen sein, um den Schweregrad der venösen Stauung und die Dehnbarkeit der Beckenvenen bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen und einer schweren orthostatischen Intoleranz abzuschätzen, die sich in einem posturalen Tachykardiesyndrom (POTS), Ohnmacht, Benommenheit, der Unfähigkeit, auch nur kurze Zeit zu stehen oder zu sitzen, zunehmenden Bauchschmerzen und Spannungen in den Beinen äußert.
Auch ohne Ultraschall könnte dies als klinischer Test zur Beurteilung eines Patienten mit orthostatischer Tachykardie verwendet werden. Der Patient kann einfach gebeten werden, sich aufrecht hinzustellen, und sollte dann beim tiefen Einatmen und Halten des Zwerchfells im Vergleich zum Halten des Zwerchfells in Ausatmungsposition beobachtet werden. Es ist zu erwarten, dass die Kreislaufreaktion mit der Notwendigkeit, sich hinzusetzen oder hinzulegen, während des Inspirationsstillstands des Zwerchfells dringlicher ist als während des Exspirationsstillstands.