Postprandiale Schmerzen im rechten Oberbauch aufgrund eines neu entdeckten Kompressionssyndroms der rechten Nierenvene - Prof. Dr. Thomas Scholbach
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Viele Patienten leiden nach einer Mahlzeit unter unerklärlichen Schmerzen im rechten Oberbauch oder im rechten oberen Rücken. Ich habe jetzt eine häufige Ursache für solche Beschwerden entdeckt – ein neuartiges Gefäßkompressionssyndrom.

Bei manchen Patienten ist die Funktion des Zwölffingerdarms verzögert oder gestört. Dann entleert der Magen nach der Nahrungsaufnahme zwar große Mengen an Nahrung in den Zwölffingerdarm. Nun jedoch dehnt sich der absteigende Teil des Zwölffingerdarms immer weiter aus und übt Druck auf die rechte Nierenvene aus. Die Vene wird von oben durch den sich stetig ausdehnenden Zwölffingerdarm und von unten durch die straffe rechte Nierenarterie zusammengedrückt. Die Arterie übt einen pulsierenden Druck auf die rechte Nierenvene aus, da sich die Arterie nicht wegbewegen kann, weil sie auf der Seitenfläche des Lendenwirbels aufliegt. Dieser knöcherne Widerstand, durch die aufliegende rechte Nierenarterie verstärkt, drückt von unten auf die Vene, während der wachsende Druck des sich ausdehnenden Zwölffingerdarms von oben auf die rechte Nierenvene drückt. Dies führt zu einer allmählich zunehmenden venösen Stauung der rechten Niere, die sich durch einen zunehmenden Schmerz in der rechten Flanke, im rechten Oberbauch unterhalb der Leber oder im rechten oberen Rücken bemerkbar macht.

Ich habe diesen Zustand bei vielen Patienten festgestellt, bei denen ich den Zwölffingerdarmtransport genauestens beobachtet habe, um ein Wilkie-Syndrom auszuschließen. Die Patienten nahmen tolerierbare Mengen an Nahrung und Flüssigkeit zu sich, und dann begann ich, den Transport im absteigenden und horizontalen Teil des Duodenums zu beobachten.

Bei vielen Patienten liegt ein Zustand vor, der einem geringgradigen Wilkie-Syndrom ähnelt.

Bei anderen Patienten ist die Passage zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior nicht verengt, aber eine intrinsische Schwäche des Zwölffingerdarms und der motorischen Funktion ermöglicht keinen ordnungsgemäßen kontinuierlichen Transport der Nahrung vom Magenpförtner über den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms und anschließend durch den horizontalen Teil des Zwölffingerdarms über die  Gefäßgabel aus Aorta und obere Darmarterie hinweg.

Dies sind relativ häufige Erkrankungen, die nicht in das Schema des Wilkie-Syndroms passen und oft als Gastroparese fehldiagnostiziert werden. Die Gastroparese wird in der Regel mit einem Szintigramm diagnostiziert, das eine verzögerte Magenentleerung zeigt. Dies wird dann als eine verminderte Aktivität des Magens interpretiert. Tatsächlich habe ich bei diesen Patienten nie eine verminderte motorische Funktion des Magens gesehen. Im Gegenteil, ich sehe oft eine sehr starke Kontraktion des Magens, die nach der Nahrungsaufnahme einsetzt und oft von Aufstoßen oder Völlegefühl oder sogar Schluckauf, Aufstoßen und manchmal Erbrechen begleitet wird.

Trotz der Diagnose einer Gastroparese drückt also eine starke peristaltische Aktivität des Magens die Nahrung in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms. Nun bläht die Nahrung den Zwölffingerdarm nach und nach auf und übt nach dem oben beschriebenen Mechanismus Druck auf die rechte Nierenvene aus. Erst nach mehrfacher vergeblicher Kompression gelangen dann nach und nach kleine Nahrungsmengen über die Aortomesenterialgabel in den folgenden Dünndarmabschnitt. Bei einigen Patienten ist die Gabel relativ eng, was den Druck im sich kontrahierenden absteigenden Teil des Duodenums erhöht. Bei anderen Patienten ist die Gabel zwar offen, aber dennoch verursacht eine gestörte Motorik des absteigenden Teils des Duodenums die oben beschriebene Kompression der rechten Nierenvene.

Bei diesen relativ zahlreichen Patienten mit einer gestörten Kontraktionsaktivität des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms und anschließend zunehmenden Schmerzen im rechten Oberbauch konnte ich häufig eine Borna-Virusinfektion diagnostizieren, die eine normale Peristaltik des Zwölffingerdarms behindern kann und nach einer korrekten Diagnose mit einem antiviralen Medikament behandelt werden kann.

Daher ist es von entscheidender Bedeutung, eine sorgfältige funktionelle Ultraschalluntersuchung durchzuführen, um die Ursache für postprandiale Schmerzen im rechten oberen Quadranten zu finden, die weder durch eine Gastroskopie noch durch eine CT- oder MRT-Bildgebung noch durch eine herkömmliche Ultraschalluntersuchung geklärt werden können.

Es ist notwendig, den oben beschriebenen Mechanismus durch eine prä- und postprandiale PixelFlux-Messung des Blutflusses in der rechten Niere nachzuweisen, die eine Verschlechterung der Perfusion der subkapsulären Gefäße der rechten Niere nach einer Mahlzeit zeigt. Dies ist die Folge des wachsenden venösen Gegendrucks, der den Blutfluss in den winzigen subkapsulären Gefäßen der Niere unterdrückt, wenn der Druck in der rechten Nierenvene nach einer Mahlzeit stetig ansteigt.

 

Postprandial zunehmende Distension des absteigenden Teils des Duodenums, welches Druck auf die rechte Nierenvene ausübt. Dann wird der Druck durch eine plötzliche Entleerung entlastet, wobei jedoch nur eine geringe Menge Nahrung über die Aortomesenterialgabel transportiert wird. Bei vielen Patienten sind mehrere Kontraktionswellen erforderlich, um den Druck innerhalb des sich stetig erweiternden Zwölffingerdarms etwas zu verringern. Die zunehmende venöse Stauung erklärt die Schmerzen im rechten oberen Rücken (Lage der rechten Niere) und im rechten oberen Quadranten (Lage des schmerzhaft vergrößerten Zwölffingerdarms)

Nebeneinanderdarstellung der relevanten anatomischen Strukturen in einem Ultraschallbild des sich erweiternden absteigenden Zwölffingerdarms, der auf die rechte Nierenvene drückt.

Direkte Visualisierung des Druckgradienten, der von der rechten Nierenarterie durch den sich stetig vergrößernden Zwölffingerdarm von oben nach einer Mahlzeit auf die rechte Nierenvene ausgeübt wird. Hier wird zunächst der noch langsame venöse Fluss im Nierenhilus vor der Kompressionsstelle gezeigt – 19 cm/s.

Dieses Bild zeigt die pulsierende Flussbeschleunigung aufgrund der Kompression der rechten Nierenvene (blaues Gefäß) durch die komprimierende rechte Nierenarterie (rotes Gefäß). Die Flussgeschwindigkeit steigt auf 81 cm/s! Der Fluss wird durch den arteriellen Puls rhythmisch unterbrochen. Die daraus resultierenden Turbulenzen sind durch grüne Pixel im blauen Gefäß hervorgehoben.

 

Verhältnis der rechten/linken Nierenperfusion in einer PixelFlux-Messung, die die Verschlechterung der rechten Nierenperfusion aufgrund der Kompression der rechten Nierenvene durch das postprandial dilatierende Duodenum und die rechte Nierenarterie zeigt. Der Effekt ist im druckempfindlichen subkapsulären Gefäß im distalen Kortex am stärksten ausgeprägt

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