30.11.2023

Zunehmende Schmerzen im rechten Hypochondrium und Atembeschwerden aufgrund einer mobilen Zwerchfellkompression der Hohlvene und der Lebervenen mit Stauung der Leber und sogar des Dünndarms

Eine 57-jährige Patientin stellte sich mit unerträglichen Schmerzen im rechten Oberbauch unterhalb des Brustkorbs vor, die tagsüber konstant 8/10 betrugen und nur nachts durch Amitriptylin auf ein schlaffähiges Niveau unterdrückt werden konnten. Die Anamnese ergab einen Pleuraerguss vor einigen Jahren und Pneumonie-Reste in den Thorax-CTs. Auffällig waren Striae distensae an beiden Brüsten sowie eine Hohlwarze an der linken Brust. Die Auskultation der Lunge und die abdominelle Palpation ergaben keine Auffälligkeiten. Der ständige Oberbauchschmerz, der vom seitlichen Hypochondrium in Richtung Mittellinie und dann hinunter zum Nabel ausstrahlte, konnte nicht durch Palöpation verstärkt werden.

Die Ultraschalluntersuchung ergab eine lokalisierte Flussbeschleunigung an der Mündung der Lebervenen in die Vena cava genau auf Höhe des Zwerchfells. Tief im Inneren der Leber betrug die Flussgeschwindigkeit in der mittleren Lebervene maximal 25 cm/s. In mittlerer Position des Zwerchfells stieg sie am Zusammenfluss der Lebervenen auf 98 cm/s an . Sowohl bei tiefer Inspiration als auch bei tiefer Exspiration nahm die Strömungsgeschwindigkeit an dieser Stelle zu. Bei der Exspiration wurden maximal 204 cm/s erreicht, während die maximale Flussgeschwindigkeit bei der tiefen Inspiration 125 cm/s betrug. Das Portalflussvolumen änderte sich während der Atmung dramatisch. In mittlerer Position des Zwerchfells wurde das Flussvolumen in der Pfortader mit 2249 mL/min berechnet, das bei tiefer Exspiration auf nur 823 mL/min abfiel, während bei Inspiration 1919 mL/min gemessen werden konnten. Die Leber war mit einer Höhe von 12,5 cm in der rechten Medioklavikularlinie nicht vergrößert.

Erstmals wurde eine 4D-Volumenstrommessung der Vena mesenterica superior durchgeführt, die in mittlerer Zwerchfellposition ein Flussvolumen von 138 ml/min ergab, während es in tiefer Exspiration auf 82 ml/min abfiel. Meines Wissens ist dies die erste Beschreibung einer zwerchfellbedingten Kompression der Vena cava und der Lebervenen, die einen messbaren Effekt auf den venösen Abfluss des Darms hatte. Der Patient war verstopft, litt unter einer verminderten Peristaltik und verlor 8 kg Körpergewicht

Dies ist meines Wissens der erstmalige sonografische Nachweis einer funktionellen Lebervenenkompression mit Stauungsbeschwerden an Leber und Darm und der erste Einsatz der farbduplexsonografischen 4D-Volu menflussmessung einer Vene überhaupt.

3D-Bild der Kompression der Vena cava inferior beim Durchqueren des Zwerchfells

Veränderung der Form des VCI beim Durchqueren des Zwerchfells

Kompression der Vena cava inferior an der Mündung der Lebervenen beim Durchtritt durch das Zwerchfell, geringer Fluss in der Leber (oben links), Flussbeschleunigung an der Mündung in Zwerchfell-Mittelstellung (oben rechts), weitere Flussbeschleunigung in der Einatmung und noch mehr in der Ausatmung (untere Linie)

Video des 4D-Datensatzes der Vena mesenterica superior – horizontaler Schnitt in der rechten unteren Ecke