Nevralgia pudendale è il termine medico per indicare il dolore nel territorio del nervo pudendo. Il nervo pudendo corre dalla colonna vertebrale verso l’osso sacrale per poi curvare anteriormente verso la regione intorno all’ano, la vulva, che comprende l’orifizio della vagina e l’uretra, nonché il clitoride, le labbra maggiori e minori e lo scroto/pene rispettivamente.

Il dolore in questa regione provoca un notevole disagio e un deterioramento della qualità della vita. La nevralgia buddista interferisce con le funzioni biologiche di base come la minzione, la defecazione, i rapporti sessuali e influisce sulla capacità di stare seduti o in piedi o di muoversi o di rimanere in determinate posture del corpo.

Pertanto, costituisce una condizione medica grave. Purtroppo, il suo trattamento non è abbastanza semplice, poiché la diagnosi di nevralgia pudendacea non è facile.

Le cause della nevralgia pudenda possono essere molteplici e possono essere correlate a diverse strutture anatomiche, a diverse influenze funzionali sul nervo e possono quindi richiedere un approccio terapeutico differenziato.

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Non è noto il fatto che le sindromi di compressione vascolare possono causare nevralgie pudendali.

Disegno schematico dell’autore del nervo pudendo compresso all’interno del canale pudendo (Alcock) da una vena pudendale interna ingrossata come avviene nella sindrome da congestione pelvica

Il canale pudendale (canale di Alcock) è un tubo fibroso che corre lungo la superficie mediale dell’osso ischiatico (il nervo verde in questa illustrazione). Esso contiene tre importanti strutture:

1. il nervo pudendo – che serve la zona perineale, l’ano, le grandi labbra (scroto), il clitoride (pene), l’orifizio dell’uretra, la vagina trasmettendo principalmente segnali sensoriali (dolore)

2. l’arteria pudenda interna – una struttura relativamente dura (a causa della sua parete muscolare e della pressione arteriosa all’interno)

3. la vena pudenda interna – una struttura comarativamente morbida (a causa della sua sottile parete fibrosa)

In condizioni normali, tutte e tre le strutture trovano il loro posto, senza pressione sui vicini.

Nella congestione pelvica, tuttavia, la vena pudendale a pareti morbide subisce una pressione sempre maggiore, poiché il sangue non può uscire dal bacino (a causa di una costellazione di May-Thurner o di una deviazione del sangue renale quando la vena renale sinistra viene compressa – alias Sindrome dello Schiaccianoci). Poi la vena pudenda si allarga sempre più e comincia a serpeggiare all’interno di questo stretto canale.

Poi, dopo un po’ di tempo, i boccioli laterali crescenti e rigonfianti del vaso meandriforme premono fortemente contro il nervo. Il nervo fa quello che fa sempre quando riceve un segnale: trasferisce le sensazioni al cervello del paziente. Ma ora quelle sensazioni, che sembravano provenire dalla periferia perineale del nervo, non sono brevi e facili, come se la zona fosse stata leggermente toccata. Diventano insopportabili, bruciori e dolori cronici lancinanti che rendono la vita appena sopportabile – il quadro clinico completo della nevralgia pudendale.

La tabella seguente evidenzia alcuni criteri rilevanti delle sindromi da compressione vascolare multipla (MALS, compressione della vena renale sinistra e sindrome di May-Thurner) in un paziente con nevralgia pudendale grave e invalidante che è stato operato per ridurre alcune delle compressioni vascolari. Ciò ha provocato un sollievo al 100% del dolore pudendo

La riduzione del dolore pudendo si riferisce ad una diminuzione della pressione nelle vene pelviche congestionate. Questa elevata pressione venosa all’interno della pelvi più ampia viene anche trasferita alla vena all’interno del canale di Alcock che corre parallela al nervo pudendo in questa cavità tubolare stretta sulla superficie interna dell’osso ischiatico.

Casi illustrati di pazienti che soffrono di nevralgia pudendale

1: paziente donna 34 anni

Il paziente soffriva di una dilatazione progressiva delle vene di tutta la gamba destra e di un dolore progressivamente crescente in questa regione. Alcune delle vene più dilatate erano state spogliate e la vena pudendale esterna (che corre lungo la circonferenza mediale della coscia superiore) era stata embolizzata.

Dopo la seconda gravidanza le vene varicose si sono ripresentate e sono diventate dolorose come mai prima.  La gamba era molto pesante.

Poi, in una seconda embolizzazione, sono state occluse numerose vene pelviche, alle quali si è risposto con un dolore ancora più forte nella gamba destra. Dopo questo intervento, un anno fa, anche la gamba sinistra è diventata dolorosa e pesante. Inoltre, il dolore si è esteso ora alle natiche e ai genitali – questi sono i sintomi di una nevralgia pudendale. Ora si è deciso di rimuovere alcune bobine di embolizzazione. Di nuovo – senza alcun effetto sul dolore, che si estendeva ancora di più alla parte bassa della schiena. La paziente ha perso in tutto 6 kg in questo tempo.

Alcuni mesi fa ha subito una salpingo-ovariectomia laparoscopica sinistra (rimozione del tubo ovarico e dell’ovaio) e purtroppo ha continuato a soffrire di dolori iliaci della fossa iliaca sinistra piuttosto debilitanti (dolori all’addome del fiore sinistro). A ciò si è aggiunto il fatto che la gamba destra ha visto una copiosa proliferazione di vene varicose.

Al momento della nostra sonografia funzionale Doppler a colori con misurazioni PixelFlux, soffriva di forti dolori ai fianchi e alla schiena, soprattutto sul lato sinistro, un forte dolore al basso addome, vene rigonfie nell’inguine sinistro e nei genitali, incapacità di camminare e di stare seduta più a lungo, forte nausea che iniziava circa 2 minuti dopo un pasto, e vomito al mattino.

I miei risultati effettivi dell’ecografia sono stati:

Il paziente soffriva di compressioni vascolari multiple:

• MALS
  Sindrome di May-Thurner-Syndrome
  Compressione lordogenetica della vena renale sinistra (aka Nutrcracker-syndrome)
  Compressione bilaterale della vena femorale
  Congestione pelvica
  Vena cava compressione inferiore

Tutti tranne uno (1 /MALS) hanno contribuito direttamente alla sua varicosi alle gambe e ai dolori pelvici e genitali.  MALS era responsabile della nausea, della perdita di peso e del vomito. I tentativi di ridurre la varicosi alle gambe per embolizzazione non hanno potuto avere successo in quanto non è stato preso in considerazione dall’interventista che questa varicosi grave e recidivante deve aver avuto una ragione che doveva essere ricercata nei vasi venosi superiori (più cranici). La loro ostruzione non consentiva un normale drenaggio del sangue dalle vene più caudali nelle gambe e nei glutei così come nei genitali. Le vene del paziente si sono letteralmente riempite come un serbatoio che riceve più fluido di quello che viene estratto. Paragonabili ad un barile di pioggia, le vene più profonde che giacciono si dilatavano prima (nella gamba) e poi, dopo che la loro capacità si è esaurita sotto il dolore crescente, i territori venosi più alti venivano allagati e diventavano varicose e dolorose: le vene genitali (vena pudenda interna), il basso addome (vene iliache), i glutei e la parte bassa della schiena (vene glutee e spinali).

L’embolizzazione ripetuta e l’ovariectomia (rimozione dell’ovaio sinistro) più l’avvolgimento della vena ovarica sinistra hanno aumentato ulteriormente il problema. Queste procedure sono state intraprese con il presupposto che la riduzione della pressione venosa all’interno delle vene varicose ridurrebbe il dolore in queste vene.

Questo concetto molto diffuso è fondamentalmente sbagliato, se esiste un’ostruzione di deflusso in più vene centrale. Allora tali procedure riducono le capacità venose, ma non migliorano il ritorno venoso al cuore. Così, esattamente la stessa quantità di sangue di prima dell’embolizzazione è ora costretta a passare attraverso vene ancora più sottili – quelle più grandi che prima prendevano più sangue sono state appena rimosse dall’interventista. La conseguenza logica e inevitabile è l’emergere di nuove vene varicose e più dolore. Il dolore è in aumento poiché è generato da un’infiammazione della parete venosa. Questa infiammazione è innescata come un processo di riparazione quando lo stress da taglio interrompe le microfibre della rete del tessuto connettivo che sostiene la parete delle vene. Quindi, il dolore è proporzionale al grado di riparazione infiammatoria che produce citochine e prostaglandina-derivate. Queste molecole provocano dolore nella parete venosa. Qualsiasi aumento della pressione venosa al di sopra dell’estensibilità della maglia del tessuto connettivo produrrà inevitabilmente dolore.

Se ora le vene grandi vengono rimosse, le vene più piccole devono assumere la stessa quantità di sangue che ha già causato troppo stress da taglio per queste vene più grandi. Lo stress da taglio nelle vene più piccole rimanenti supererà presto i valori sulle vene recentemente rimosse.

L’unica e logica conseguenza è: più dolore dopo tali interventi!

Per questo motivo è necessario seguire un approccio fondamentalmente diverso:

L’intera rete venosa del paziente deve essere scansionata con un esame quantitativo funzionale Doppler a colori. Solo l’esatta misurazione dei volumi di sangue e della loro pressione e della loro direzione del flusso e dei loro bypass e dei loro effetti funzionali può guidare un chirurgo vascolare esperto verso i passi necessari. Queste mirano ad una ricostruzione del ritorno venoso indisturbato al cuore.

Un’operazione di questo tipo è stata eseguita e ha portato ad un rapido miglioramento del dolore del paziente.

Ecco alcuni risultati rilevanti dell’ecografia. Essi sottolineano la necessità di un esame completo e funzionale di tutti i vasi sanguigni rilevanti. Questo non può essere fatto in pochi minuti né in un flusso di lavoro convenzionale. È necessario un medico esperto con le necessarie conoscenze teoriche e la capacità di rappresentare tutte le strutture rilevanti in una buona qualità di imaging, così come un’apparecchiatura ad ultrasuoni di fascia alta con trasduttore e software di misurazione all’avanguardia.

Vene varicose che circondano l’ovaia sinistra – estremamente doloroso!

Vene varicose nella profondità del bacino intorno all’utero

Grave congestione pelvica con vene ingrossate che riempiono lo strato muscolare dell’utero (miometrio) di spugna – come le vene venose collaterali

Compressione estrema della vena renale sinistra – il sangue non passa per niente attraverso la clamp aorto-mesenterica. 1- aorta; 2 – arteria mesenterica superiore; 3 – vena splenica – anche compressa; 4 – vena renale sinistra congestionata e dilatata (nero: nessun flusso) lasciata all’aorta; 5 – segmento compresso della vena renale sinistra – anche senza flusso sanguigno, quindi appering senza colorazione

La misurazione PixelFlux della perfusione renale [cm/s*cm²/cm²] è l’unica tecnica per quantificare il vero impatto funzionale della compressione della vena renale sinistra. Qui mostra l’estrema soppressione della perfusione parenchimale del rene sinistro come segno della gravità della sua compressione da un lato e come segno del mancato sollievo collaterale dall’altro.

MALS: tronco celiaco compresso, che avvolge il legamento arcuato mediano (immagine a sinistra) – tronco celiaco decompresso in ispirazione – che corre ora in modo rettilineo (immagine a destra) e misurazioni della velocità del flusso dei relativi vasi (tabella)

Vene collaterali muscolari collaterali gravemente dilatate e molto dolorose nella natica sinistra. Queste vene fanno parte della rete collaterale per bypassare i segmenti venosi ostruiti