{"id":9876,"date":"2025-12-02T06:58:11","date_gmt":"2025-12-02T05:58:11","guid":{"rendered":"https:\/\/scholbach.de\/?page_id=9876"},"modified":"2025-12-02T18:21:17","modified_gmt":"2025-12-02T17:21:17","slug":"non-pulsatile-bilateral-tinnitus-that-intensifies-when-turning-the-head-to-the-left-in-a-patient-with-compression-of-the-left-renal-vein-and-left-internal-jugular-vein","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/scholbach.de\/de\/non-pulsatile-bilateral-tinnitus-that-intensifies-when-turning-the-head-to-the-left-in-a-patient-with-compression-of-the-left-renal-vein-and-left-internal-jugular-vein","title":{"rendered":"Nicht pulsatiler beidseitiger Tinnitus der sich bei Kopfdrehung nach links verst\u00e4rkt bei einem Patienten mit Kompression der linken Nierenvene und der linken Vena jugularis interna"},"content":{"rendered":"

Der 61-j\u00e4hrige Patient leidet seit 4 Jahren an kontinuierlich schwirrendem, beidseitigem Tinnitus Dessen Besonderheit darin besteht, dass sich die Lautst\u00e4rke des Tinnitus bei Wendung des Kopfes nach links deutlich verst\u00e4rkt. Au\u00dferdem besteht morgens eine verstopfte Nase.<\/p>\n

Die funktionelle PixelFlux-Diagnostik erbrachte Hinweise auf eine zerebrale Kongestion durch das Zusammenwirken einer Kompression der linken Nierenvene und der Vena jugularis interna links.<\/p>\n

Ein Tinnitus kann sich entwickeln, wenn ven\u00f6ses Blut aus dem Sch\u00e4del schlecht abflie\u00dfen kann [1] und der arterielle Einstrom unbeeintr\u00e4chtigt ist.<\/p>\n

Dies f\u00fchrt zu einer chronischen ven\u00f6sen Drucksteigerung im Sch\u00e4delinneren [2], deren fassbarer Ausdruck die morgendliche Schwellung der Nasenschleimh\u00e4ute ist. Dies tritt regelm\u00e4\u00dfig auf, wenn der Hirndruck zu steigen beginnt, da die Venen der Nasenschleimhaut \u00fcber eine Anastomose zwischen der Vena angularis nasi und der Vena ophthalmica superior<\/a>, die eine Verbindung zwischen der Vena facialis und dem Sinus cavernosus innerhalb des Sch\u00e4dels herstellt, Blut in das Innere des Sch\u00e4dels abgeben. Ist der ven\u00f6se Druck im sch\u00e4delinneren zu hoch, staut sich das ven\u00f6se Blut in der Nasenschleimhaut wodurch die Patienten eine behinderte Nasenatmung empfinden.<\/p>\n

Charakteristisch f\u00fcr Patienten mit Gef\u00e4\u00dfkompressionssyndromen ist die Tatsache, dass die Schwellung der Nasenschleimhaut etwa nach 1 Stunde nach dem Aufstehen verschwindet. Nachts kommt es bei Patienten mit abdominalen Gef\u00e4\u00dfkompressionen zur Verschiebung des gestauten ven\u00f6sen Blutes in den Spinalkanal wodurch der steigende Druck \u00fcber den Liquor cerebrospinalis nach intrakraniell weitergeleitet wird und die intrakranielle Drucksteigerung zur Kompression der intrakraniellen Venen f\u00fchrt.<\/p>\n

Intrakranielle Druckschwankungen in Abh\u00e4ngigkeit von der K\u00f6rperlage lassen sich auch bei Gesunden nachweisen. Bei Patienten mit einer St\u00f6rung des ven\u00f6sen Abflusses aus dem Sch\u00e4del aber machen sie sich klinisch bemerkbar, zu Beginn durch die Verschwellung der Nasenschleimhaut.<\/p>\n

Sp\u00e4ter treten dann nach meiner Erfahrung mit solchen Patienten regelm\u00e4\u00dfig Kopfschmerzen und nicht selten funktionelle St\u00f6rungen des Hirnstamms wie Schnarchen durch Erschlaffen des Gaumensegels (Innervation durch den 9. und 10. Hirnnerven), n\u00e4chtliches Z\u00e4hneknirschen (Innervation der Kaumuskulatur durch den 5. Hirnnerven), motorische Sprachst\u00f6rungen (Innervation der Zunge durch den 12. Hirnnerven)<\/p>\n

In diesem Zusammenhang ist interessant, die Lage der Hirnnervenkerne in Erinnerung zu rufen:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Hirnnerv<\/strong><\/td>\nName<\/strong><\/td>\nLage im Hirnstamm<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
III<\/strong><\/td>\nN. oculomotorius<\/td>\nMittelhirn (Mesencephalon)<\/td>\n<\/tr>\n
IV<\/strong><\/td>\nN. trochlearis<\/td>\nMittelhirn (Mesencephalon)<\/td>\n<\/tr>\n
V<\/strong><\/td>\nN. trigeminus<\/td>\nMittelhirn, Pons, Medulla oblongata, R\u00fcckenmark<\/td>\n<\/tr>\n
VI<\/strong><\/td>\nN. abducens<\/td>\nPons (Br\u00fccke)<\/td>\n<\/tr>\n
VII<\/strong><\/td>\nN. facialis<\/td>\nPons (Br\u00fccke)<\/td>\n<\/tr>\n
VIII<\/strong><\/td>\nN. vestibulocochlearis<\/td>\nPons \/ Medulla oblongata<\/td>\n<\/tr>\n
IX<\/strong><\/td>\nN. glossopharyngeus<\/td>\nMedulla oblongata (verl\u00e4ngertes Mark)<\/td>\n<\/tr>\n
X<\/strong><\/td>\nN. vagus<\/td>\nMedulla oblongata (verl\u00e4ngertes Mark)<\/td>\n<\/tr>\n
XI<\/strong><\/td>\nN. accessorius<\/td>\nMedulla oblongata & oberes R\u00fcckenmark<\/td>\n<\/tr>\n
XII<\/strong><\/td>\nN. hypoglossus<\/td>\nMedulla oblongata (verl\u00e4ngertes Mark)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Die Tabelle zeigt, dass die f\u00fcr die oben erw\u00e4hnten Symptome verantwortlichen Hirnnervenkerne in der Medulla oblongata<\/a> lokalisiert sind, dem am tiefsten liegenden Teil des Hirns.<\/p>\n

Sowie sich bei den abdominalen und pelvinen ven\u00f6sen Kompressionssyndromen das ven\u00f6se Blut am tiefsten Punkt des Rumpfes, dem kleinen Becken und am tiefsten Punkt der Beine, den F\u00fc\u00dfen sammelt, so bietet die hintere Sch\u00e4delgrube mit der Medulla oblongata eine \u00e4hnliche Barriere wie der kn\u00f6cherne Beckenring, die das weitere Absinken von ven\u00f6sem Blut zwar nicht v\u00f6llig ausschlie\u00dft aber doch behindert. Dies kann dazu f\u00fchren, dass bei intrakranieller Druckbelastung der Venen des Hirns sich das Blut bevorzugt im Bereich der hinteren Sch\u00e4delgrube sammelt und dort zu Funktionsst\u00f6rungen der Hirnnervenkerne f\u00fchrt, die in der Medulla oblongata dem am tiefsten liegenden Hirnanteil der hinteren Sch\u00e4delgrube, gelegen sind [3, 4].<\/p>\n

Dies ist eine Deutungsm\u00f6glichkeit f\u00fcr die Entstehung auch von Funktionsst\u00f6rungen des H\u00f6rnerven, des 8. Hirnnerven (Nervus vestibulocochlearis). Funktionelle St\u00f6rungen hier k\u00f6nnen zu Tinnitus f\u00fchren. Daher kann der Tinnitus in diesen F\u00e4llen vermindert werden, wenn die ven\u00f6se Stauung des Hirns beseitigt oder reduziert wird.<\/p>\n

Eine solche Situation setzt jedoch voraus, dass der ven\u00f6se Abfluss aus dem Sch\u00e4del genau gemessen werden kann. Das ist mit den \u00fcblichen diagnostischen Verfahren (extrakranielle und transkranielle Sonografie, CT und MRT) nicht m\u00f6glich.<\/p>\n

Dies ist der rationale Hintergrund f\u00fcr die quantitative Bestimmung des ven\u00f6sen Abflusses aus dem\u00a0 Sch\u00e4del durch 4D-PixelFlux Volumenfluss -Messungen der Vena jugularis interna. Die Vena jugularis interna ist der bedeutendste Drainageweg des Hirns.<\/a> Kompressionen dieses Gef\u00e4\u00dfes kommt daher eine besonders gro\u00dfe Bedeutung zu. Die beiden weiteren Drainagewege sind die Venae vertebrales und der Venen des Plexus epiduralis. Diese Drainagewege aber werden durch die kn\u00f6chernen Strukturen der Wirbels\u00e4ule begrenzt. Die Venae vertebrales<\/a> verlaufen in den Knochenringen der Seitforts\u00e4tze der Halswirbelk\u00f6rper und k\u00f6nnen sich daher bei vermehrtem Volumenangebot nicht bedeutsam erweitern. Auch die Venen des Plexus epiduralis<\/a> k\u00f6nnen sich nicht frei ausdehnen, da sie im kn\u00f6chernen Wirbelkanal liegen.<\/p>\n

Wird daher die Vena jugularis interna erheblich komprimiert, k\u00f6nnen die beiden anderen Abflusswege an Kapazit\u00e4tsgrenzen kommen.<\/p>\n

Wenn nun aber der Plexus epiduralis durch Einspeisung von Blut aus der linken Nierenvene beim Nu\u00dfknackersyndrom oder der linken Beckenvene bei May-Thurner-Syndrom schon prall gef\u00fcllt ist und statt Blut aus dem Sch\u00e4del abzuleiten Blut dem Sch\u00e4delinneren zuf\u00fchrt, dann kann die Kompression der Vena jugularis interna besonders leicht zu klinischen Symptomen f\u00fchren.<\/p>\n

 <\/p>\n

Ich beschreibe hier am Beispiel eines nicht-pulsatilen Tinnitus, der bei Kopfdrehung nach links an Lautst\u00e4rke zunahm, wie die quantitative Perfusionsmessung der beteiligten Venen Hinweise auf die Entstehung des Tinnitus geben kann.<\/p>\n

 <\/p>\n

Der Patient hatte eine hochgradige Kompression der Vene jugularis interna links.<\/p>\n

\"\"<\/a>Die rechte Jugularvene war ebenfalls komprimiert, jedoch offenbar in geringerem Ausma\u00df.<\/p>\n

\"\"<\/a>Sowohl die Kaliberreduktion der Vene als auch die Flussbeschleunigung war auf der linken Seite deutlich st\u00e4rker als rechts.\"\"<\/a> \"\"<\/a><\/p>\n

Eine wesentlich fundiertere Aussage erh\u00e4lt man mit Volumenflussmessungen. Diese beschreiben die Funktion eines Gef\u00e4\u00dfes-den Transport eines bestimmten Blutvolumens-ad\u00e4quat, wohingegen Beurteilungen des Gef\u00e4\u00dfdurchmessers und der Flussgeschwindigkeit nur vage Hinweise auf einen gest\u00f6rten Volumentransport geben k\u00f6nnen. Gef\u00e4\u00dfdurchmesserbestimmungen bei Venen sind besonders problematisch, da die Venen oft nicht rund und am Hals nicht einmal oval sind und sich dar\u00fcber hinaus mit der Atmung oder mit der K\u00f6rperhaltung beziehungsweise durch den Puls der benachbarten Arterien st\u00e4ndig \u00e4ndern. Einfache Durchmesserbestimmungen der Venen sind daher unbrauchbar.<\/p>\n

Auch die Bestimmung der Flussgeschwindigkeit allein ist nicht verl\u00e4sslich. Die Flussgeschwindigkeit h\u00e4ngt von Blutangebot und vom Druckgef\u00e4lle an der Engstelle ab. Bei gleicher Einengung eines Gef\u00e4\u00dfes kann bei reduziertem Blutangebot-zum Beispiel nach Entwicklung von Kollateralvenen-die Flussbeschleunigung geringer ausfallen als bei Fehlen von Kollateralkreisl\u00e4ufen.<\/p>\n

Daher ist die vierdimensionale PixelFlux -Blutvolumenperfusionsmessung eine wesentliche Verbesserung zu den etablierten Verfahren in der Dopplersonographie, im CT und in der MR-Angiographie.\"\"<\/a>\"\"<\/a>\"\"<\/a>
\n\"\"<\/a><\/p>\n

Bei diesem Patienten zeigte die 4D- PixelFlux -Blutvolumenflussmessung der Jugularvenen eine drastische Ver\u00e4nderung auf der linken Seite, sobald der Patient nach links blickte. Dies war genau jene Situation, die beim Patienten die Lautst\u00e4rke des Tinnitus deutlich erh\u00f6hte.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Au\u00dferdem konnte mit PixelFlux- Messung der Nierenperfusion gezeigt werden, dass die Ver\u00e4nderung der Kopfhaltung mit Blick nach links eine deutliche Reduktion der Durchblutung der linken Niere zur Folge hatte.<\/p>\n

Die Farbduplexsonographie zeigte eine Nussknackerkonstellation der linken Nierenvene.<\/p>\n

\"\"<\/a> \"\"<\/a>und eine Beckenstauung mit umgekehrtem Blutfluss in der linken inneren Beckenvene:<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

In der Farbduplexsonografie lie\u00df sich eine kr\u00e4ftige ven\u00f6se Verbindung von der Wirbels\u00e4ule zur linken Nierenvene darstellen-ein kr\u00e4ftiger Tronc r\u00e9no-rachidi\u00e8n. Dieses Gef\u00e4\u00df dient dem Druckausgleich zwischen der Nierenvene und dem Plexus epiduralis. Die Tatsache, dass bei normaler Kopfhaltung bereits die Durchblutung der linken Niere deutlich hinter der der rechten zur\u00fcck blieb ist ein Ausdruck des Unverm\u00f6gens der Kollateralkreisl\u00e4ufe, das gestaute Nierenvenenblut aus der linken Nierenvene ausreichend abzuleiten. \"\"<\/a> \"\"<\/a><\/p>\n

Zu diesen Kollateralkreisl\u00e4ufen z\u00e4hlte wegen der Kommunikation der Nierenvene \u00fcber den Tronc r\u00e9no-rachidi\u00e8n auch der Plexus epiduralis.<\/p>\n

\"\"<\/a>Wenn nun die Kopfdrehung nach links eine pl\u00f6tzliche Verschlechterung der Nierendurchblutung der linken Niere zur Folge hat ist dies unmittelbarer Ausdruck der zus\u00e4tzlichen Einschr\u00e4nkung des Kollateralkreislaufes \u00fcber dem Plexus epiduralis. Dieser Einschr\u00e4nkung kann erkl\u00e4rt werden durch eine Drucksteigerung im Plexus epiduralis die offensichtlich durch die Kopfdrehung nach links ausgel\u00f6st wurde. Da die Kopfdrehung nach links in der 4D PixelFlux Messung eine erhebliche Minderung der Durchblutung der Vena jugularis interna links nachwies, kann geschlussfolgert werden, dass Blut, welches bei Kopfwendung nach links nun nicht mehr \u00fcber die linke Jugularvene zum Herzen abflie\u00dfen konnte, den Ausweg \u00fcber den Plexus epiduralis nehmen musste. Dies f\u00fchrt zu einer erheblichen Drucksteigerung im Spinalkanal durch die zus\u00e4tzliche Blutmenge, die sonst \u00fcber die Jugularvene abgeflossen w\u00e4re. Infolge des intraspinalen Druckanstiegs kommt es dann zur weiteren Verschlechterung der Nierendurchblutung links, da die linke Niere nun eines Teils der Kapazit\u00e4t ihrer Umgehungskreisl\u00e4ufe beraubt wird.<\/p>\n

Auf diese Weise k\u00f6nnen die funktionell bedeutsamen Zusammenh\u00e4nge der verschiedenen Venen im K\u00f6rper von Kopf bis ins Becken und in die Beine dargestellt und quantitativ beschrieben werden. Dies kann bei der Einsch\u00e4tzung der Herkunft der Beschwerden und bei der Beratung zur Therapie einen wesentlichen Beitrag leisten.<\/p>\n

Literatur:<\/p>\n

    \n
  1. Wei, H., et al., Cerebral venous congestion alters CNS homeostatic plasticity, evoking tinnitus-like behavior.<\/em> Cell Biosci, 2024. 14<\/strong>(1): p. 47.<\/li>\n
  2. Williams, H., The venous hypothesis of hydrocephalus.<\/em> Med Hypotheses, 2008. 70<\/strong>(4): p. 743\u20137.<\/li>\n
  3. Zhou, D., et al., Understanding jugular venous outflow disturbance.<\/em> CNS Neurosci Ther, 2018. 24<\/strong>(6): p. 473\u2013482.<\/li>\n
  4. Zhou, D., et al., Clinical Characteristics and Neuroimaging Findings in Internal Jugular Venous Outflow Disturbance.<\/em> Thromb Haemost, 2019. 119<\/strong>(2): p. 308\u2013318.<\/li>\n<\/ol>\n

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