متلازمة كسارة البندق أو ظاهرة كسارة البندق (Nutcracker)

 

متلازمة كسارة البندق هي متلازمة ناتجة عن تضيق او ضغط الوريد الكلوي الأيسر مع وجود دم في البول و الآم في الخاصرة اليسرى بينما ظاهرة كسارة البندق هي وجود نفس الأعراض السابقة ولكن بدون وجود دم في البول.  والدم في البول قد يكون مرئي بالعين المجردة أو تحت المجهر .

 

الأعراض الشائعة:

-ألم في البطن عادة فوق السرة

-ألم في منطقة الخاصرة اليسرى

-الم في البطن الأيسر

– صداع

-تفاقم الأعراض بعد جهد جسدي

ظاهرة كسارة البندق كما قلنا هي ضغط او رصّ الوريد الكلوي الأيسر بين الشريان الأبهر والشريان العلوي المغذي للأمعاء الدقيقة.

الشريان الأبهر ينحني قليلا الى الأمام بسبب العمود الفقري المتواجد خلفه وهذا الانحناء يبدو أكثر وضوحا في الفتيات ذوات الجسم النحيل، في الحوامل، في الأشخاص الذين يعانون من أمراض النسيج الضام، أو الأشخاص الذين يعانون من سمنة مفرطة.

خلال الزاوية المتكونة بين الشريان الأبهر والشريان المغذي الأمعاء الدقيقة يمر الوريد الكلوي الأيسر والاثنى عشر( انظر الصورة في الاسفل ) كلاهما قد يُضغط في هذه المنطقة بما يسمى ب ظاهرة كسارة البندق . وسمي بهذا الاسم للتشابه الموجود  بين كسارة البندق وهذة الظاهره، حيث تشبه كسارة البندق بضلعيها الاثنين، الأمامي والذي يشبه شريان الأمعاء، والخلفي والذي يشبه شريان الأبهر ، و حبه البندق  تشبه الوريد الكلوي( انظر الصورة).

عندما يُضغط او يتضيق الوريد الكلوي الأيسر فهذا يسبب انحباس تدفق الدم من الكلية اليسرى وبالتالي احتقان الدم في الكلية. و لأن الدم لابد من أن يجد طريقه ليعود فيها ثانيةً إلى القلب ، فسوف يسلك عبر أورده دموية فرعية أخرى ليعود بها( مثل أورده المبيض الأيسر ، أورده الرحم ،… الخ ) ولكن في الحالات الطبيعية هذه الأورده تجلب الدم من تلك الأعضاء ليصب في الوريد الكلوي الأيسر وليس العكس. أي أن في ظاهرة كسارة البندق يجري الدم في هذه الاولاد الفرعية باتجاه معاكس  من الطبيعي مما يؤدي إلى احتقان تلك الأعضاء (الرحم والمبيض) ويؤدي ‏الى تورم و انتفاخ فيها ،وهذه الأوردة تصبح متوسعة وتصاب بما يسمى بمرض دوالي الأوردة ،والتي تصاحبها بالعاده الآم في اسفل البطن.

ظاهرة كسارة البندق

في جسم الإنسان كما ذكرنا سابقا يسلك الشريان المغذي للأمعاء الدقيقة مسار شبه موازي لمسار الشريان الأبهر وذلك عكس الثدييات ذوات الأربع أرجل التي يأخذ فيها الشريان المغذي للأمعاء الدقيقة مسار عامودي مع مسار الشريان الأبهر وذلك بسبب قوة الجاذبية التي تجذب الأمعاء والشريان المغذي لها للأسفل وبالتالي تكون الزاوية بينهما اكبر وهذا يعطي مساحة واسعة لمرور الوريد الكلوي الأيسر بينهما.

تقوّس العمود الفقري في الثدييات ذوات الأربع يختلف عن تقوس العمود الفقري للإنسان.  في جسم الإنسان يظهر هذا التّقوّس على شكل دبل أس (double  S) وذلك عند البدء بالمشي في مرحلة الطفولة. بينما الثديات ذوات الأربع الرجل تفتقد لهذا الشكل من التقوّس.

ومن هنا نرى أنه عملية تدفق الدم من الكلية اليسرى في هذه الحيوانات يكون اسهل ليصب في الوريد الأجوف السفلي، وهذا هو الوريد الرئيسي الذي يجمع الدم من الأطراف السفلية، الحوض، وأعضاء البطن المختلفة . انظر الصورة بالأسفل.

إذ تضيق الوريد الكلوي الأيسر في ظاهرة كسارة البندق يؤدي الى مضاعفات مزعجة للمرضى.  فعندما لا يتم تدفق الدم من الكلية اليسرى بالشكل الطبيعي (بسبب هذا التضيّق الناتج عن الضغط المؤثر عليه من الشريان العلوي المغذي للأمعاء الدقيقة الذي يمر من فوقه تماما) فإن هذا يؤدي إلى تحشر احتقان الدم في هذا الوريد . في جسم الانسان تصب في هذا الوريد عدد من الاورده الفرعيه التي تقوم بجمع الدم من أعضاء الحوض المختلفة.  ولكن عند وجود التحشّر والاحتقان في هذا الوريد فإن الدم لن يتمكن من ان يتدفق من الحوض ليصب في الوريد الكلوي الأيسر ولكنه سوف يسلك مسلك معاكس بمعنى من الوريد الكلوي الأيسر عبر هذه الاورده الفرعية إلى أعضاء الحوض المختلفة، ومن هناك سيبحث عن أورده فرعية أخرى للرجوع الى القلب وهذا يؤدي إلى التوسع في هذه الأورده بسبب الضغط الناتج عن تدفق الدم فيها بشكل معاكس ،مما يتسبب في ظهور أعراض هذا المرض.

إن عملية الاحتقان في الوريد الكلوي الأيسر وتوسع الاورده الفرعية، وأيضا معرفه اتجاه مسار الدم فيها يمكن تشخيصه بسهولة باستخدام جهاز الألتراساوند (الأمواج فوق الصوتية) ( السونار). ولكن هذا يتطلب مهارة عالية من قبل الطبيب الذي يقوم باستخدام الجهاز، بحيث يمكنه بدقة قياس نسبة التوسع في الوريد و كمية الدم التي تسير باتجاه معاكس بالإضافة إلى أتجاه الدم.

‏وبما أننا الدم يتدفق من الكلية اليسرى نحو منطقة التضيّق فإن الضغط في الجزء الأيسر من الوريد الكلوي الأيسر سوف يزيد و حسب قوانين ديناميكا السوائل فإن الدم سوف يتجه عن طريق المناطق الأقل مقاومة ، أي الى أعضاء الحوض أو الظهر.

وفي حالة تضيق الوريد الكلوي الأيسر كما هو الحال في ظاهرة كسارة البندق فإن الدم لن يتمكن من العبور ليصب في الوريد الأجوف السفلي،  ولأن الدم لابد أن يعود للقلب مرة ثانية لتتم عملية دورانه بشكل طبيعي في جسم الإنسان ،فإنه سوف يأخذ عدة اتجاهات مختلفة( معاكسة للطبيعي) عبر أوردة صغيرة متصلة بالوريد الكلوي الأيسر ليصل إلى هدفه وهو القلب.

ومن هذه الأوردة الفرعية ،نذكر منها على سبيل المثال ، وريد مهم ولكنه للأسف غير معروف لدى الكثير وهو وريد يتصل بالعامود الفقري يسمى réno-rachidien ، وريد المبيض الأيسر (عند الإناث) و الوريد الخصوي (عند الذكور) ،الوريد القطني الصاعد، أوردة المثانة، وأورده أخرى.

خلال القناة الشوكية فإن الدم يتحرك في الاتجاه الى الاعلى و الى الاسفل وذلك عبر الوريد هيميازيغوز (hemiazygos vein ) والوريد القطني الصاعد . في منطقة الغضاريف بين الفقرات تتصل أوردة الغضاريف مع الاوردة السابقة التي تمر من خلال القناة الشوكية . في ظاهرة كسارة البندق نتيجة ارتفاع الضغط في الوريد هيميازيغوز والوريد القطني الصاعد، فإن الدم سيتجه ليأخذ مساره عبر أوردة الغضاريف المتصلة بهما.  (لمزيد من التفاصيل النظر في موضوع متلازمة احتقان الحوض الذي سيتم طرحه لاحقا).

في القناة الشوكية هنالك عدة شبكات ووصلات من أوردة فرعيه متصلة مع بعضها البعض ، وهذه الشبكات تمتد على الغشاء المغلّف للحبل الشوكي ،هذا الغشاء مملوء بالسائل الدماغي الشوكي.  السائل الدماغي الشوكي الموجود حول الحبل الشوكي يتصل في الأعلى في اسفل القاع الجمجمة مع السائل الدماغي الموجود حول الدماغ.

يدخل الدم من الجهه اليسرى عبرة أوردة فرعية قادمة من الوريد الكلوي الأيسر إلى هذه الشبكات، الممتدة على الغشاء المغلّف للحبل الشوكي والتي بدورها تتوسع وتحتقن فيحاول الدم عندها الخروج من هذه الشبكات إلى أورده أخرى متصلة بها يكون فيها الضغط أقل مما هو في الوريد الكلوي الأيسر . وقد يعبر أحيانا إلى أوردة موجودة في الجهة اليمنى ليصل منها إلى الوريد الأجوف العلوي أو السفلي . في حالات الاحتقان الكبيرة وارتفاع الضغط في تلك الشبكات، يقوم السائل الدماغي الموجود حول الحبل الشوكي بالتحرك إلى الأعلى إلى منطقة الجمجمة وهذا يؤدي الى ارتفاع في الضغط داخل الجمجمة .

ولكن في معظم حالات كسارة البندق (nutcracker )يتبع الدم قوة الجاذبية الأرضية ويسلك الطريق الأسهل والأبسط وذلك عبر أوردة متجهة إلى الاسفل، غالبا عن طريق وريد المبيض الأيسر ومنها الى الرحم (عند النساء ) او الوريد الخصوي ومنها الى الخصية( عند الرجال) مما يؤدي الى توسّع و تعرّج في هذه الأوردة ( عند الذكور يسمى دوالي الخاصية) التي تكون مؤلمة في معظم الحالات

وهذه الحالة تسمى متلازمة احتقان الحوض( pelvic congestion syndrome)